【ご注文商品】
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【お支払方法・配達日時】
| ■お支払方法 (*) |
□代金引換
□銀行振込（前払い） |
■配達ご希望日 |
月 日 |
| ■配達希望時間 |
□午前中 □12時〜14時 □14時〜16時
□16時〜18時 □18時〜2１時 |
【お客様情報】
| ■お名前 (*) |
（フリガナ） |
| ■ご住所 (*) |
〒 − |
| ■電話番号 (*) |
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■FAX番号 (*) |
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| ■メールアドレス |
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【商品お届け先】 ※お届け先が上記と異なる場合のみご記入下さい。空白の場合は上記住所へお送りします。
| ■お名前 (*) |
（フリガナ） |
| ■ご住所 (*) |
〒 − |
| ■電話番号 (*) |
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※後ほど当社よりFAXにてお支払金額、発送日等をお伝えいたします。
※2日以内に当社より連絡が無い場合、何らかの理由でご注文を受けていない可能性があります。
お手数をお掛けしますが、その際はお電話にてご確認いただきますようお願いいたします。
<あん美しゃす> 電話：025-378-0100（平日午前9時〜午後3時） FAX：025-378-0108 (24時間受付) |
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【あん美しゃすからの返信欄】
| ■発送日 |
月 日 |
| ■お支払い金額 |
合計 円 （内、商品 円、送料 円、手数料 円） |
| ■お支払い口座 |
＊お支払方法を「銀行振込」をご希望の場合は下記口座への入金確認後の発送となります。 |
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